Bệnh lý tuyến giáp thường xảy ra trên phụ nữ ở lứa tuổi còn sinh sản. Do đó có thể gặp bệnh lý tuyến giáp trên phụ nữ có thai, hậu sản hoặc có các rối loạn về bệnh lý sinh sản. Ở mức độ toàn cầu thiếu hụt Iod ảnh hưởng đến khoảng 800 triệu người và là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh lý tuyến giáp ở thai phụ cũng như ở thai nhi và trẻ sơ sinh. Rối loạn chức năng tuyến giáp có thể ảnh hưởng đến thai kỳ nhưng ngược lại thai kỳ cũng ảnh hưởng trên diễn tiến bệnh lý tuyến giáp của mẹ.

I. CÁC THAY ĐỔI VỀ CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP TRONG THAI KỲ

Chức năng tuyến giáp của thai nhi và trẻ sơ sinh

Tuyến giáp thai nhi thu nạp Iod và tổng hợp hormon giáp trạng từ tuần lễ thứ 10-12 của thai kỳ. Mô thai nhi có thụ thể với hormon giáp trạng từ tuần lễ thứ 10-18.

TSH của tuyến yên và trong huyết thanh hiện diện ở mức độ thấp vào tuần thứ 8-10 của thai kỳ, tăng đến bình nguyên vào khoảng tuần 20-30, sau đó giảm vào lúc gần sinh, đạt nồng độ 10-15 mU/mL

Nồng độ T4 thấp cho đến sau tuần lễ thứ 20 và tăng dần cho đến lúc sinh. Nồng độ TBG và T4 tự do cũng tăng đồng thời chứng tỏ sự tổng hợp và tiết hormon giáp trạng đã trưởng thành.

Nồng độ T3 trong huyết thanh tăng ít vào quí 3 của thai kỳ, nồng độ rT3 cao vào giữa thai kỳ và giảm vào gần lúc sinh.

Vào nửa sau của thai kỳ cơ chế ức chế ngược của T3 lên TSH của tuyến yên đã trưởng thành và đáp ứng của tuyến giáp với TSH cũng gia tăng. Các tế bào nang giáp trạng cũng bắt đầu có khả năng tự điều chỉnh với Iod vào tuần lễ thứ 36-40 của thai kỳ. Do đó vào quí 3 của thai kỳ, tuyến giáp thai nhi đặc biệt nhạy cảm với tác dụng sinh bướu của Iod và tác dụng ức chế lên chức năng tuyến giáp của nồng độ cao Iod (ảnh hưởng Wolff Chaikoff)

Nước ối :

Nồng độ TSH trong nước ối có liên hệ với nồng độ TSH trong dây rốn hơn là với nồng độ TSH trong huyết thanh mẹ.

Nồng độ TSH trong nước ối vào giai đoạn cuối của thai kỳ có thể phản ánh chức năng tuyến giáp của thai nhi và có thể dùng để chẩn đoán các rối loạn của chức năng tuyến giáp thai nhi. Trong thai kỳ bình thường, nồng độ TSH hơi thấp. TSH trong nước ối hơi cao trong một số ít trường hợp sinh non, khi mẹ bị cường giáp điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và khi mẹ bị suy giáp điều trị bằng L thyroxin

Nồng độ T4, T3 và rT3 phản ánh nồng độ của các hormon này trong huyết thanh của thai nhi. Ngoài ra thai nhi cũng có thể nuốt hormon giáp trạng trong nước ối, do đó khi mẹ dùng I ¹³¹ vào tuần lễ thứ 10 của thai kỳ, trẻ bị đe dọa suy giáp có thể cho mẹ dùng L thyroxin để ngăn ngừa suy giáp.

Sự chuyên chở các hormon và các thuốc điều trị bệnh lý tuyến giáp qua nhau:

Iod vô cơ, thionamid, thuốc chẹn b, TSI, kháng thể kháng TPO, TRH di chuyển dễ dàng qua nhau. TSH không di chuyển qua nhau. T4 qua nhau ít. T3 không qua nhau.

Sau sinh :

Sau khi sinh nồng độ TSH tăng cao do sự phóng thích TRH và TSH. Sau vài giờ T4 và T3 cũng gia tăng. Độ thu nạp Iod đồng vị phóng xạ của thai nhi tăng từ giờ thứ 10 đến ngày thứ 2. Tỉ lệ T4/T3 giảm do tuyến giáp tăng tiết T3 và tăng sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Mỡ nâu tăng chuyển T4 thành T3 để giúp trẻ thích ứng với nhiệt độ lạnh khi ra khỏi lòng mẹ.

Nồng độ TSH sẽ trở về bình thường sau sinh 3-5 ngày do T4 và T3 dần dần ức chế ngược lên hạ khâu não và tuyến yên. Khoảng 1 tháng sau, nồng độ T4 và T3 của nhũ nhi trở về mức bình thường của người trưởng thành. rT3 trở lại bình thường sau 4-6 tuần.

Trẻ sinh non bình thường có T4 thấp, TSH bình thường và đáp ứng TSH - TRH bình thường . Hiện tượng này chứng tỏ hạ khâu não chưa trưởng thành và chỉ thoáng qua 4-8 tuần, không cần phải điều trị bằng L thyroxin.

Chức năng tuyến giáp của mẹ:

Các xét nghiệm về chức năng tuyến giáp :

Chức năng tuyến giáp và các xét nghiệm về chức năng tuyến giáp thay đổi đôi chút trong thai kỳ và thời hậu sản. Estrogen làm tăng tổng hợp TBG do đó nồng độ T4, T3, rT3 toàn phần tăng. Các trị số sẽ trở lại bình thường vào 4-6 tuần sau sinh.

T4 tự do (FT4) T3 tự do (FT3) bình thường hoặc hơi tăng trong quí đầu của thai kỳ (do tác dụng kích giáp trạng của hCG đang tăng cao vào thời điểm này) và ở mức độ thấp của bình thường hoặc thấp vào quí 3 của thai kỳ. Cũng có thể giải thích sự thay đổi của nồng độ các hormon tự do là do sự thay đổi chuyển hoá của hormon giáp trạng ở ngoại vi hoặc do sự thay đổi gắn hormon giáp trạng ở nhân và hoạt tính của hormon giáp.

TSH bình thường hoặc giảm vào giai đoạn sớm của thai kỳ và sẽ trở lại mức bình thường vào qúi 3 của thai kỳ. Theo D. Glinoer khoảng 18% thai phụ có TSH dười mức bình thường trong quí đầu của thai kỳ. Khoảng 5% thai phụ có TSH dưới mức bình thường trong quí 2 của thai kỳ. Trên những bệnh nhân này nồng độ hCG lớn hơn 50.000 U/L.

Thai kỳ và tình trạng bình giáp

Hình ảnh mô học của tuyến giáp trong thai kỳ phản ánh hoạt động tổng hợp và tiết hormon liên tục. Nang giáp phát triển, chứa nhiều chất keo. Có thể có tăng sản dạng gai và tế bào biểu mô dạng cột. Ở các nơi cung cấp quá nhiều Iod trong muối ăn như ở Bắc Mỹ, có thể không gặp tình trạng này.

Chuyển hoá cơ bản gia tăng 15-20% trong thai kỳ, tăng từ từ vào tháng thứ 4 đến thứ 8

Trong huyết thanh 85% T4 gắn vào TBG, 15% gắn vào transthyretin (TBPA –thyroxin binding prealbumin) và 0.03% ở dạng tự do. T3 gắn vào albumin chặt hơn vào TBG. TBG tăng gấp 2 lần trong thai kỳ do tác dụng của estrogen trên gan, và do thời gian bán hủy trong huyết tương của thành phần gắn với acid sialic của các phân tử này gia tăng, còn nồng độ transthyretin và albumin lại giảm. Hậu quả là T4 gắn với TBG tăng trong thai kỳ, còn T4 gắn transthyretin và gắn albumin thì giảm, FT4 giảm.

T3 gắn TBG tăng, T3 gắn albumin giảm và FT3 giảm.

Như vậy T4 toàn phần tăng ở giai đoạn đầu của thai kỳ là do sản xuất TBG tăng và sản xuất T4 bình thường hoặc tăng. Người ta cho rằng hormon giáp trạng của mẹ cần cho hệ thần kinh của thai nhi nên sự gia tăng TBG là để bảo đảm đủ nồng độ T4.

hCG (human chorionic gonadotrophin) trong thai kỳ

hCG là một glycoprotein do tế bào đệm nuôi của nhau tiết ra. hCG có cấu trúc giống TSH, có thể gắn vào thụ thể TSH và kích thích các tế bào này họat động. Trong quí đầu của thai kỳ có mối liên hệ trực tiếp giữa hCH với T4 tự do, trong lúc đó nồng độ TSH giảm. Nồng độ TSH sẽ trở lại bình thường vào nửa sau của thai kỳ.

Thay đổi về tính tự miễn của tuyến giáp do thai kỳ

Các hiện tượng tự miễn có thể xuất hiện hoặc gia tăng vào quí đầu của thai kỳ, sau đó cải thiện vào quí 2 cho đến cuối thai kỳ. Do khuynh hướng bị rối loạn miễn dịch nên thai phụ dễ có loại bệnh này khi có thai.

Các kháng thể kháng TPO và thyroglobulin hiện diện ở 6-20% thai phụ, có thể lên đến 30% trên các thai phụ có một bệnh tự miễn từ trước thí dụ đái tháo đường típ 1. Nồng độ các kháng thể kháng tuyến giáp giảm trong quí đầu của thai kỳ, có mức thấp nhất vào qúi ba, sau đó tăng trở lại vào thời kỳ hậu sản.

Sự hiện diện của các kháng thể kháng TPO và thyroglobulin trong thai kỳ và lúc hậu sản có thể liên hệ đến các tình trạng sau đây:

-gia tăng khả năng xảy thai tự nhiên trong quí đầu thai kỳ

- xuất hiện tình trạng suy giáp dưới lâm sàng trong thai kỳ

- tăng khả năng trầm cảm hậu sản

- tăng khả năng bị viêm tuyến giáp sau sinh

Kháng thể kháng thụ thể TSH: nồng độ các kháng thể này giảm trong thai kỳ. Các kháng thể này có thể qua nhau và có thể gây ra rối lọan chức năng tuyến giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh.

IOD VÀ THAI KỲ

Nhu cầu về iod gia tăng trong thai kỳ do tăng thải iod trong nước tiểu thai phụ dưới tác dụng của sự gia tăng estrogens, ngòai ra một phần iod sẽ qua nhau thai từ quí hai của thai kỳ để bảo đảm cho sự tổng hợp hormone giáp trạng của thai nhi. Tổ chức sức khỏe thế giới đã quyết định cung ứng iod hợp lý lúc có thai là 175mg đến 200mg mỗi ngày. Tại một số nước sự cung ứng này không đủ. Theo nhiều nghiên cứu, tình trạng thiếu iod trong thai kỳ có lẽ sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý vận động của trẻ em.

Hormon giáp và sư phát triển của trẻ sơ sinh:

II. BƯỚU TUYẾN GIÁP VÀ THAI KỲ

Sự liên hệ giữa bướu tuyến giáp và thai kỳ nhiều đến nỗi người Ai Cập cổ đại coi bướu tuyến giáp là một dấu hiệu của thai nghén. Tỉ lệ bướu tuyến giáp trong thai kỳ thay đổi tùy vùng điạ lý, đạt mức 70% ở phụ nữ Scotland và Ireland (đánh giá theo nhìn và sờ thấy tuyến giáp). Nghiên cứu tương tự ở Canada cho thấy tỉ lệ chỉ vào khoảng 5-20%. Tỉ lệ cao ở Scotland và Ireland có lẽ do nồng độ Iod trong khẩu phần thấp, tình trạng này càng gia tăng trong thai kỳ vì độ thanh lọc của Iod gia tăng. Một nghiên cứu ở Đan mạch dùng siêu âm để theo dõi kích thước tuyến giáp trong thai kỳ, đây là nơi có Iod trong thức ăn ở mức giới hạn. Kết quả cho thấy kích thước tuyến giáp gia tăng vào khoảng 30% ở tuần lễ 36 của thai kỳ so với kích thước ở tuần lễ thứ 18 và sau sinh, các thai phụ này không có tự kháng thể kháng tuyến giáp và sự gia tăng thể tích tuyến giáp này cũng không thể giải thích bởi các thay đổi về xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Ở Bắc Mỹ các bướu tuyến giáp trong thai kỳ đều có liên hệ đến viêm giáp tự miễn, bướu giáp đơn thuần và viêm giáp bán cấp. Thể tích tuyến giáp có thể gia tăng vào lúc sau sinh ở Bắc Mỹ.

Sự gia tăng thể tích tuyến giáp không nhất thiết là do tế bào tăng sản mà có thể do tăng lưu lượng máu, do viêm và do phì đại tế bào .

III. SUY GIÁP VÀ THAI KỲ

Các nguyên nhân chính gây suy giáp trong thai kỳ ở các nước phát triển là viêm giáp Hashimoto, suy giáp vô căn, sau khi mổ bướu Basedow và sau khi mổ tuyến giáp. Tại các vùng thiếu Iod tương đối, thiếu Iod có thể là nguyên nhân của suy giáp, ngòai ra cũng có thể làm lộ rõ một tình trạng suy giáp tiềm ẩn trong thai kỳ.

Trường hợp suy giáp thứ phát do suy tuyến yên hiếm gặp trên thai phụ.

Ảnh hưởng của suy giáp có sẵn lên thai nhi và thai phụ

Trên thai phụ, suy giáp nguyên phát có sẵn cần phải được theo dõi sát bằng nồng độ TSH, vì có thể TSH sẽ tăng và T4 sẽ giảm trong thai kỳ dù trước khi có thai bệnh nhân được ổn định rất tốt.

Các nghiên cứu cũ cho thấy mẹ bị suy giáp sinh con chết và có dị tật bẩm sinh trong 20% trường hợp và những đứa trẻ sống sót cũng chậm phát triển về tâm thần và thể chất. Ngoài ra tỉ lệ dị tật bẩm sinh cũng tăng dù mẹ đã điều trị bằng T4. Tuy nhiên các nghiên cứu này không cho biết rõ về mức độ rối loạn sinh hoá và bệnh nhân có được điều trị đủ liều hay không. Những nghiên cứu gần đây như nghiên cứu của Montoro M. và cộng sự trên 11 thai phụ suy giáp cho thấy không điều trị có 1 trường hợp thai chết lúc sinh và 1 trường hợp thai nhi có hội chứng Down và thông liên nhĩ.

Thai phụ bị suy giáp rõ có thể bị một số biến chứng như thiếu máu, tiền sản giật, nhau tróc sớm xuất huyết sau sinh trong 20-40% trường hợp, thai nhi nhẹ ký gặp ở 30% trường hợp và thai chết vào khoảng 12% liên hệ đến nhau tróc sớm. Thai phụ bị suy giáp dưới lâm sàng bị các tai biến như trên khoảng 1/3 so với suy giáp rõ.

Cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy thai phụ bị suy giáp sinh nở hoàn toàn bình thường miễn là chẩn đoán sớm, điều trị với liều đầy đủ và theo dõi kỹ.

Ngoài ra, trên bệnh nhân không được chẩn đoán suy giáp lúc trước khi có thai, khoảng 2.5% có suy giáp nhẹ hoặc suy giáp dưới lâm sàng xuất hiện lúc có thai. Do đó khi nghi ngờ nên tầm soát suy giáp dưới lâm sàng trên thai phụ.

Chẩn đoán suy giáp trên thai phụ

Các triệu chứng như sợ lạnh, da lạnh, tóc khô, bón, kém chú ý, dễ xúc động đều có thể gặp ở người có thai. Dị cảm cũng hay gặp ở người bị suy giáp, phụ nữ có thai và hội chứng chèn ép thần kinh giữa. Các triệu chứng như thân nhiệt thấp, phù niêm, lưỡi to, giọng khàn chỉ gặp ở giai đoạn trễ của bệnh.

Xét nghiệm đáng tin cậy nhất để chẩn đoán suy giáp nguyên phát trên thai phụ là TSH tăng cao. Nồng độ T4 có thể bình thường. Cholesterol tăng cao không giúp gì cho chẩn đoán.

TRường hợp suy giáp thứ phát chẩn đóan thường khó hơn và phải dùng đến nghiệm pháp kích thích bằng TRH.

Ảnh hưởng của thai kỳ lên suy giáp

Thai kỳ có thể làm thoái triển các bệnh lý tự miễn của tuyến giáp ở thai phụ với khuynh hướng tái phát sau sinh. Các tác giả Nhật cũng ghi nhận sự giảm hiệu giá các kháng thể kháng TPO và kháng thyroglobulin đến mức không đo được trong thai kỳ cùng với sự giảm thể tích tuyến giáp và nồng độ TSH.

Thai kỳ là một tình trạng có sự ức chế về miễn dịch vì trên thai phụ có sự giảm tuyệt đối hoặc tương đối hoạt tính của tế bào T hỗ trợ và nồng độ globulin miễn dịch. Ngoài ra sự tăng hoạt tính của tế bào T ức chế của thai nhi, tăng alpha 2 glycoprotein liên hệ với thai kỳ cũng góp phần vào tình trạng ức chế miễn dịch trong thai kỳ.

Điều trị

-Trường hợp suy giáp mới chẩn đoán:

Điều trị bằng L-thyroxin với liều đầy đủ. Liều thường dùng là 1.6 – 2 µg/kg cân nặng uống một lần mỗi ngày vào buổi sáng lúc đói. Điều chỉnh liều sao cho TSH ở mức 1 mUI/L. Sau đó tiếp tục theo dõi nồng độ TSH mỗi 2-3 tháng trong suốt thai kỳ cho đến 6 tháng sau khi sinh. Trường hợp suy giáp thứ phát, theo dõi hiệu quả điều trị bằng nồng độ T4 tự do.

-Trên bệnh nhân đang dùng L-thyroxin :

Tiếp tục uống trong suốt thai kỳ và điều chỉnh liều vào mỗi quí. Liều Thyroxin trên thai phụ bị suy giáp thường tăng từ 35-40% so với lúc trước khi có thai. Không nên để bệnh nhân thiếu T4.

- Tại những vùng thiếu Iod:

Nên bổ sung muối Iod đầy đủ lúc có thai để tránh trường hợp suy giáp lúc mang thai.

Suy giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh

Thiếu hormon giáp trạng ở thai nhi và trẻ sơ sinh có thể đưa đến chậm phát triển. Các yếu tố như tuổi bắt đầu, độ trầm trọng và thời gian thiếu hormon sẽ quyết định mức độ của tổn thương não và khả năng có thể hồi phục. Trẻ em bị suy giáp bẩm sinh tản phát lúc mới sinh có thể trông bình thường, vài tháng sau triệu chứng mới xuất hiện nếu không được điều trị. Nếu điều trị sớm và đầy đủ, trẻ sẽ lớn và phát triển bình thường.

Ở những vùng thiếu Iod điạ phương, sự thiếu hormon giáp trạng ở mẹ và con sẽ đưa đến chứng ngu độn vơí các biểu hiện thần kinh như thiểu năng trí tuệ, câm điếc, liệt cứng hai chi và phù niêm. Nếu chẩn đoán và điều trị suy giáp bẩm sinh chậm hơn 3 tháng tuổi, trẻ sẽ khó lòng phát triển bình thường. Nếu suy giáp xuất hiện sau 3 tháng tuổi, dự hậu sẽ khá hơn. Vì việc điều trị sớm suy giáp bẩm sinh rất quan trọng nhưng các triệu chứng thường mơ hồ nên tại các nước phát triển người ta có chương trình tầm soát suy giáp bẩm sinh.

Xuất độ và nguyên nhân

Suy giáp bẩm sinh có xuất độ vào khoảng 1/3000-1/5000

Đa số trường hợp là suy giáp nguyên phát do tuyến giáp lạc chỗ, rối loạn phát triển tuyến giáp, không có tuyến giáp, rối loạn tổng hợp hormon. Ngoài ra cũng có vai trò của di truyền, miễn dịch và môi trường. Suy giáp do thuốc cũng thường gặp và ở những vùng thiếu Iod, xuất độ suy giáp bẩm sinh vào khoảng 10%.

Rối loạn phát triển tuyến giáp được nghĩ là do kháng thể từ mẹ truyền qua nhau ức chế sự phát triển tuyến giáp của trẻ hoặc ức chế tác dụng kích hoạt của TSH thai nhi trong 80% trường hợp. Nếu xảy ra sớm trong thai kỳ kháng thể ức chế sự phát triển của tuyến giáp có thể gây suy giáp vĩnh viễn, còn kháng thể ức chế sự kích hoạt của TSH có thể gây suy giáp thoáng qua vì kháng thể sẽ hết vài tháng sau sinh. Mẹ có thể có bệnh tự miễn của tuyến giáp hoặc không. Tuyến giáp của trẻ không có hoặc không lớn.

Rối loạn tổng hợp hormon giáp trạng chiếm 1/30,000-1/60,000 trường hợp suy giáp bẩm sinh. Thường do thiếu hormon peroxydaz. Thyroglobulin trong huyết thanh tăng và tuyến giáp có thể lớn. Khiếm khuyết chuyên chở Iod vô cơ qua màng tế bào và khiếm khuyết tổng hợp thyroglobulin cũng cho bệnh cảnh tương tự.

Suy giáp bẩm sinh do thuốc: dư Iod giữ vai trò quan trọng trong suy giáp và bướu tuyến giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh. Iod có thể tích tụ trong thai nhi từ Iod truyền tĩnh mạch cho mẹ, qua miệng, thoa qua da, uống, hấp thu qua niêm và chụp hình nước ối với thuốc cản quang. Mẹ bị cường giáp điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp trong lúc có thai cũng có thể gây ra bướu tuyến giáp cho thai nhi và suy giáp nhẹ ở trẻ sơ sinh.

Suy giáp thoáng qua có thể gặp ở 10% trẻ sơ sinh và sẽ hết sau vài tháng. Các yếu tố góp phần gây bệnh là sinh non, thiếu hoặc thừa Iod, suy giáp do thuốc, kháng thể ức chế tuyến giáp truyền từ mẹ sang con. Vấn đề quan trọng là nhận ra tình trạng này để đáng giá lại tình trạng suy giáp của trẻ trong tương lai.

Chẩn đoán

Các triệu chứng gợi ý là trẻ sinh già tháng, bú dễ sặc, thở khó, bụng trướng, thoát vị rốn, táo bón, vàng da sinh lý kéo dài, thân nhiệt thấp, thóp hở, da khô. Trẻ ngu độn do suy giáp rất dễ bị chẩn đoán lầm là hội chứng Down, Beckwith-Wiedermann.

Nếu nghiệm pháp tầm soát suy giáp bẩm sinh bằng giấy thấm dương tính sẽ xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm sinh hoá.

Trường hợp tuyến giáp không phát triển siêu âm không thấy tuyến giáp và nồng độ thyroglobulin thấp, trường hợp rối loạn tổng hợp hormon siêu âm có bướu tuyến giáp và nồng độ thyroglobulin trong máu tăng.

Ngày nay có thể thử kháng thể ức chế thụ thể TSH khi mẹ có bệnh tuyến giáp hoặc tiền căn gia đình có bệnh tuyến giáp. Trong vùng dịch tễ, nên nghĩ đến rối loạn thiếu hụt Iod.

Điều trị suy giáp bẩm sinh

Gồm L thyroxin với liều 10-15 mg/kg cân nặng mỗi ngày hoặc 50mg uống mỗi ngày.

Tại vùng thiếu Iod cần có chương trình rộng lớn bổ sung Iod trong muối ăn.

IV. CƯỜNG GIÁP VÀ THAI KỲ

Cường giáp xảy ra khoảng 2 mỗi 1000 lần mang thai. Cũng như trong trường hợp suy giáp cường giáp có thể ảnh hưởng đến diễn tiến của thai kỳ và lên thai nhi, trẻ sơ sinh, ngược lại thai kỳ cũng ảnh hưởng lên diễn tiến của cường giáp.

Cường giáp trên thai phụ

Nguyên nhân

Nguyên nhân thường gặp là bệnh Basedow. Hiếm gặp hơn là bướu tuyến giáp đa nhân cường giáp hoá. Một số trường hợp tăng hCG cũng có thể gây cường giáp (vì hCG đã được biết có tác dụng kích hoạt tuyến giáp của mẹ vào giai đoạn sớm của thai kỳ) như trong trường hợp ói mửa lúc có thai, bệnh lý của phôi bào nhau lúc có thai.

Chẩn đoán

Các nguyên nhân gây nhiễm độc giáp tố trong thai kỳ:

Nhiễm độc giáp tố thóang qua trong thai kỳ:

Do tác dụng kích thích của hCG, làm gia tăng T4 và giảm TSH. Tỉ lệ xuất hiện vào khỏang 2.4 trên 1900 phụ nữ được làm xét nghiệm kiểm tra chức năng tuyến giáp trong quí đầu của thai kỳ. Nếu song thai, càng dễ gặp tình trạng này do hCG tăng cao. Nồng độ hCG thường vào khỏang 50,000UI/L. Khỏang một nửa thai phụ có triệu chứng cường giáp, trường hợp nặng bệnh nhân ói mửa nhiều cùng với nồng độ T4 tăng cao. Tuy nhiên tuyến giáp không lớn, không có lồi mắt và kháng thể kháng thụ thể TSH âm tính. Các triệu chứng sẽ giảm dần và chấm dứt vào tuần lễ thứ 20 của thai kỳ, cùng với sự giảm nồng độ hCG. Không có chỉ định dùng kháng giáp tổng hợp trong trường hợp này. Chỉ nên theo dõi bệnh nhân và điều trị triệu chứng, nếu cần có thể dùng thuốc chẹn trong thời gian ngắn nhất với liều thấp nhất có hiệu quả.

Hội chứng nôn quá mức trong thai kỳ ( hyperemesis gravidum)

Hội chứng này bao gồm ói mửa không cầm được, giảm 5% cân nặng, rối lọan điện giải thường cần phải nằm viện để theo dõi. 2/3 trường hợp bệnh nhân có triệu chứng nhiễm độc giáp tố cùng với hCG và T4 tăng cao. Triệu chứng sẽ hết vào khỏang tuần lễ thứ 20 của thai kỳ. Kháng giáp tổng hợp không làm giảm triệu chứng ói mửa.

Bệnh Basedow và thai kỳ:

Đối với người mẹ nếu bệnh Basedow xảy ra trong lúc có thai việc chẩn đoán xác định bệnh nhiều khi rất khó. Các triệu chứng dễ xúc cảm, sợ nóng, nóng nảy, đổ mồ hôi, ăn không ngon miệng đều có thể gặp trong thai kỳ bình thường, mặc dù thai nghén thường làm tăng cân nhưng giảm cân cũng không hiếm gặp ở quí đầu nhất là nếu bệnh nhân ói mửa nhiều. Một số thai phụ có tuyến giáp sờ thấy được, huyết áp tâm thu hơi tăng. Estrogen làm tăng sự tổng hợp TBG nên nồng độ T3 và T4 toàn phần cũng tăng, giới hạn bình thường của T4 toàn phần lúc có thai có thể cao hơn trị số lúc không có thai từ 2-4mg/dL.

Tuy nhiên trên thai phụ bình thường mạch thường không tăng quá 100 lần /phút, khoảng cách giữa huyết áp tâm thu và tâm trương không quá 50mmHg, tay bệnh nhân không run và tuyến giáp không có âm thổi. Để chẩn đoán bệnh Basedow cần hỏi kỹ tiền sử gia đình có các bệnh tự miễn nói chung hoặc bệnh tự miễn của tuyến giáp, khám tìm âm thổi tâm thu hoặc âm thổi liên tục trên tuyến giáp, triệu chứng lồi mắt hoặc co kéo cơ nâng mi trên. Ngày nay siêu âm Doppler tuyến giáp có thể cho thấy mạch máu tăng sinh trong bướu cường giáp của bệnh Basedow.

Nồng độ T4 tự do tăng và TSH giảm rất thấp. Tuy nhiên cũng phải biện luận xét nghiệm này rất thận trọng, Harada và một số tác giả đã ghi nhận nồng độ T4 tự do có thể tăng từ tuần lễ thứ 11 cuả thai kỳ quá trị số của phụ nữ bình thường có thai dùng làm nhóm chứng. Ngoài ra nếu có thể đo được nồng độ cuả tự kháng thể kháng TPO hoặc các tự kháng thể gắn với thụ thể cuả TSH trên tuyến giáp trạng còn gọi là các kháng thể gắn thụ thể kích thích tuyến giáp (TSI) thì các xét nghiệm này sẽ giúp xác định nguồn gốc tự miễn của bướu tuyến giáp trạng rõ rệt hơn. Các xét nghiệm này cũng cho phép tiên đoán cường giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh và diễn tiến sau sinh.

Các xét nghiệm dùng đồng vị phóng xạ cho mẹ bị chống chỉ định trong thai kỳ. Trường hợp bệnh Basedow đã tồn tại trước khi có thai nếu bệnh được kiểm soát tốt và bình giáp lúc có thai mẹ thường không bị đe dọa.

Ảnh hưởng lên thai kỳ

Nếu bệnh Basedow chưa được điều trị ổn sản phụ dễ bị tiền sản giật, cơn cường giáp trạng cấp, suy tim, sinh non, thai nhi chậm tăng trưởng hoặc thậm chí thai chết lưu.

Nếu bệnh nhân bị suy giáp do điều trị nội khoa hoặc Iod đồng vị phóng xạ hoặc phẫu thuật thì sẽ có nguy cơ bị thai kỳ kéo dài.

Cũng may thường bệnh Basedow xuất hiện trước thai kỳ có khuynh hướng ổn định về lâm sàng trong qúi 2 của thai kỳ, có lẽ do sự thay đổi của cơ chế miễn dịch trong thai nghén. Mặt khác bệnh đang ổn định cũng có thể tái phát trở lại trong quí đầu của thai kỳ hoặc sau khi sinh.

Điều trị bệnh Basedow trong thai kỳ

Phương pháp nội khoa được ưa chuộng hơn cả để điều trị bệnh Basedow trên phụ nữ có thai. Thuốc chính được sử dụng là thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH) Propylthiouracil hoặc Carbimazol, Methimazol với liều vừa đủ để kiểm soát hội chứng cường giáp, sao cho nồng độ T4 ở giới hạn trên của bình thường. Nếu không kiểm soát được tình trạng cường giáp vẫn có thể dùng liều cao hơn. Phải theo dõi xét nghiệm chức năng tuyến giáp mỗi 2-4 tần để điều chỉnh liều thuốc thích hợp. Propylthiouracil có thêm tác dụng ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi nên được ưa chuộng hơn. Nếu không có Propylthiouracil vẫn có thể sử dụng nhóm Carbimazol, Methimazol. Trước kia có một số nghiên cứu nói rằng Carbimazol có thể làm khiếm khuyết da sọ ở thai nhi nhưng những nghiên cứu gần đây không thấy có sự gia tăng khiếm khuyết này trên thai nhi có mẹ uống Carbimazol.

Các tác dụng phụ của thuốc kháng giáp tổng hợp như mẩn ngứa sốt có thể xảy ra, thường sẽ hết nếu ta đổi từ loại thuốc này sang loại thuốc khác thí dụ từ Propylthiouracil sang Carbimazol, Methimazol và ngược lại. Tuyệt lạp bạch cầu xảy ra khoảng 0.1% trường hợp mặc dù thường sẽ hết khi ngưng thuốc nhưng cũng là một chỉ định ngưng điều trị nội khoa.

Khi mẹ mang thai uống kháng giáp tổng hợp khoảng 1% con sinh ra có thể bị suy giáp bẩm sinh hoặc có một bướu giáp nhỏ. Có tác giả cho thai phụ uống thêm hormon tuyến giáp để đưa nồng độ T4 của mẹ đến giới hạn trên của bình thường, tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng dùng thêm T4 không có lợi vì T4 qua nhau thai không đáng kể và khi dùng như vậy liều thuốc kháng giáp tổng hợp thường cao hơn mức cần thiết dễ gây tổn thương cho thai nhi. Cách tốt nhất để ngừa tình trạng này là chỉ dùng một liều kháng giáp tổng hợp vừa đủ để kiểm soát bệnh trạng cuả me, theo dõi xét nghiệm về chức năng tuyến giáp đều đặn mỗi 2-4 tuần, đến quí 3 cuả thai kỳ thường bệnh sẽ ổn định. Nếu nồng độ T4 giảm dưới mức bình thường phải ngưng thuốc KGTH và vẫn phải theo dõi nồng độ hormon, nếu cường giáp tái phát lại tăng liều trở lại.

Hiện nay không có bằng chứng chắc chắn là mẹ dùng thuốc KGTH trong thời kỳ mang thai sẽ gây ảnh hưởng xấu đến sự phát triển trí não của trẻ sau này. Phẫu thuật thường chỉ được chỉ định khi bệnh nhân có các tác dụng phụ trầm trọng cuả điều trị nội khoa hoặc không thể tuân trị tốt.

Nếu bệnh nhân phải phẫu thuật vì chính bệnh Basedow hay vì một lý do khác thì cũng phải điều trị nội khoa đầy đủ trước khi mổ để tránh cơn bão giáp trạng. Nếu mổ bắt con thì gây mê cục bộ sẽ thích hợp hơn. Khi quyết định điều trị bệnh Basedow bằng ngọai khoa nên mổ vào quí hai của thai kỳ để tránh xảy thai hoặc sinh non.

Các thuốc chẹn b hay được dùng để làm giảm bớt các triệu chứng khó chịu cuả hội chứng cường giáp thường được coi là chống chỉ định trong thai nghén vì chúng qua nhau, có thể làm chậm nhịp tim thai nhi và hạ đường huyết sơ sinh. Tuy nhiên trong một tổng kết nhằm đánh giá ảnh hưởng cuả thuốc chẹn b trên thai nhi cuả các thai phụ dùng thuốc này vì nhiều lý do khác nhau Rubin nhận thấy thuốc này gần như không gây ảnh hưởng xấu gì và đây cũng là điều một số tác giả đã ghi nhận trên thực tế. Dù sao thuốc chẹn b chỉ nên dành cho các trường hợp nặng dùng trong thời gian ngắn thí dụ cơn bão giáp trạng.

Dung dịch Iod có truyền qua nhau thai và có thể gây suy giáp, bướu tuyến giáp to cho thai nhi do đó nên tránh dùng cho thai phụ ngoại trừ trường hợp cực kỳ cần thiết và chỉ dùng trong thời gian ngắn.

Iod đồng vị phóng xạ không được sử dụng cho phụ nữ có thai để điều trị bệnh Basedow. Trong trường hợp bệnh nhân đã lỡ dùng Iod đồng vị phóng xạ để làm xét nghiệm mà không biết mình có thai thì cũng không nên quá lo lắng vì liều này thường rất nhỏ và ít khi gây hại cho thai nhi, mặc dù đôi khi thai nhi cũng có thể bị suy giáp; do đó không có chỉ định tuyệt đối phải chấm dứt thai kỳ, tuy nhiên phải trình bày vấn đề cho gia đình thai phụ biết để chọn lựa.

Cho con bú

Mẹ cho con bú có thể dùng Propylthiouracil vì thuốc này qua sữa ít hơn Carbimazol, Metimazol. Tuy nhiên những nghiên cứu gần nay cho thấy cả hai lọai thuốc này đều có thể dùng trên phụ nữ đang cho con bú. Phải theo dõi chức năng tuyến giáp của trẻ. Các loại Iod đều qua sữa nên mẹ dùng Iod phải ngưng cho bú. Nếu mẹ cho con bú cần làm xét nghiệm với I¹³¹ hoặc I¹²³ phải ngưng cho bú khoảng 60 ngày sau khi làm xét nghiệm. Nếu làm xạ hình với Pertechnetat chỉ cần cho ngưng bú 24 giờ.

THAI NHI CÓ MẸ BỊ BASEDOW. CƯỜNG GIÁP BẨM SINH.

Nếu bệnh Basedow của mẹ không được ổn định tốt lúc mang thai đứa nhỏ có thể bị cường giáp ngay trong bụng mẹ. Nếu mẹ dùng thuốc KGTH với liều quá cao hoặc dùng Iod liều cao thai nhi có thể bị suy giáp. Để chẩn đoán tình trạng chuyển hoá cuả thai nhi nhiều tác giả nhận thấy mối liên hệ rất mật thiết giữa nhịp tim cuả thai nhi và tình trạng chuyển hoá, trong thai nghén bình thường nhịp tim của thai nhi trung bình vào khoảng 120-150 lần/phút, nếu nhịp tim thai lớn hơn 180 lần /phút kéo dài cần phải cảnh giác có tình trạng cường giáp của thai nhi, thai nhi cường giáp cũng chậm phát triển, điều này có thể phát hiện dễ dàng bằng cách đo kỹ lưỡng chiều cao tử cung mỗi lần khám thai bằng siêu âm .

Thai nhi có nhịp tim chậm hơn 120 lần/phút liên tục và có bướu giáp có nhiều khả năng bị suy giáp.

Còn việc đo nồng độ hormon giáp trạng trong dịch ối không có ý nghiã thực tế vì không phản ảnh đúng tình trạng chuyển hoá cuả thai nhi.

Ý nghĩa lâm sàng cuả cường giáp hay suy giáp trong tử cung chưa được biết rõ. Tình trạng cuả trẻ sơ sinh cũng khó đoán trước, tốt nhất là khám kỹ đứa trẻ lúc mới sinh, lấy máu ở cuống rốn để đo nồng độ hormon tuyến giáp và theo dõi sát những ngày sau đó.

Cường giáp bẩm sinh xảy ra khoảng 1% trường hợp phụ nữ có thai bị Basedow hoặc viêm giáp Hashimoto. Bệnh cuả mẹ lúc đó có thể đã ổn định vì thai phụ đã trở về bình giáp sau phẫu thuật hay dùng Iod đồng vị phóng xạ vẫn có thể còn kháng thể kích thích tuyến giáp lưu hành. Trẻ sơ sinh có thể có các triệu chứng đặc hiệu như lồi mắt, bướu giáp hoặc các triệu chứng không đặc hiệu như nhịp tim nhanh, bứt rứt, suy tim, vàng da, giảm bạch cầu, hay sặc, không tăng cân Máu lấy ở cuống rốn cho thấy T4 tăng. và TSH giảm. Nếu không điều trị tỷ lệ tử vong là 10%. Nếu trẻ bị suy tim tỉ lệ tử vong lên đến 15-25%. Điều trị cường giáp của trẻ sơ sinh cũng dùng các thuốc KGTH (liều Carbimazol 1 mg/kg cân nặng/ngày, liều PTU 3-5 mg/kg/ngày), thuốc chẹn b và Iod với liều thích hợp, đôi khi cũng dùng cả corticoid và digitalin. Điều trị nội khoa được duy trì cho đến khi trẻ thải hết các kháng thể kích thích tuyến giáp ra khỏi huyết tương, thường là sau 3 tháng. Hiện nay người ta cũng chưa biết rõ cường giáp bẩm sinh xảy ra trong giai đoạn ngắn có ảnh hưởng gì đến sự phát triển tâm sinh lý và hành vi ứng xử của đứa trẻ hay không. Trẻ sơ sinh bị suy giáp cần phát hiện sớm bằng cách đo nồng độ hormon T4 và TSH vào lúc sinh và 3-5 ngày sau, nếu điều trị ngay trong những ngày đầu hoặc tuần lễ đầu tiên dự hậu sẽ rất tốt.

Hollingsworth và cộng sự theo dõi trong 11 năm 26 lần có thai trên 24 phụ nữ bị bệnh Basedow và nhận thấy trên 24 trẻ sống sót có 27% trẻ có vấn đề lâu dài về thần kinh với biến chứng của dính sọ xương (craniosynostosis), khó khăn cảm thụ vận động và phản ứng mạnh dù trẻ bình giáp, 11 trẻ chậm lớn, 8 trẻ học kém. Tuy nhiên nghiên cứu này không đại diện cho tất cả các trường hợp, nó chỉ cảnh giác cho chúng ta phải quan tâm đến đứa trẻ hơn để giúp nó thích ứng với xã hội nếu thực sự có di chứng bất hồi phục xảy ra cho chúng.

V. BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP SAU SINH

Bệnh Basedow và viêm giáp Hashimoto

Hai bệnh này đều có khuynh hướng ổn định vào giai đoạn cuối của thai kỳ và thường tái phát trong thời kỳ sau sinh, có lẽ do tình trạng tuần tra miễn dịch lại bùng phát, nồng độ kháng thể kháng TPO thường tăng cao nhưng không có sự tương quan giữa nồng độ kháng thể này và bệnh Basedow tái phát. Khoảng 3-6 tháng sau sinh, bệnh nhân có thể bị viêm giáp sau sinh với phá hủy mô tuyến giáp và nhiễm độc hormon giáp trạng thoáng qua, độ thu nạp I ¹³¹ giảm, sau đó đến 1 giai đoạn suy giáp nguyên phát và bệnh nhân trở lại bình giáp trong vòng 1 năm. Tuyến giáp lớn và không đau, kháng thể kháng TPO dương tính. Triệu chứng cường giáp và suy giáp thường nhẹ. Bệnh cũng liên hệ đến kháng nguyên HLA DR3, DR4 và DR5.

Viêm giáp sau sinh

Tỉ lệ mắc bệnh viêm giáp sau sinh thay đổi từ 2-16% dựa trên phát hiện kháng thể kháng TPO và rối loạn chức năng tuyến giáp. Tần xuất thay đổi tùy chủng tộc, thời điểm tầm sóat bệnh

Viêm giáp sau sinh xảy ra trong vòng 6 tháng sau khi sinh. Bệnh được mô tả lần đầu tiên ở Nhật vào năm 1976, có thể xuất hiện với bệnh cảnh suy giáp hoặc cường giáp ít triệu chứng một thời gian sau diễn tiến đến suy giáp. Tại những nước thừa Iod như Mỹ viêm giáp sau sinh thường xuất hiện với bệnh cảnh cường giáp. Tại những vùng thiếu Iod tương đối bệnh thường có biểu hiện suy giáp. Tỉ lệ bệnh thấp theo một nghiên cứu ở Thái Lan chứng tỏ có yếu tố chủng tộc.

Các yếu tố sau đây cho phép tiên đoán nguy cơ cao bị viêm giáp sau sinh: tiền căn cá nhân và gia đình có bệnh lý tuyến giáp, có kháng thể kháng TPO trong thai kỳ hoặc ngay sau khi sinh. Các yếu tố khác là hút thuốc và ăn quá nhiều Iod, đái tháo đường típ 1, haplotype HLA DR4. Khỏang 10% phụ nữ trong thời kỳ sinh sản có kháng thể kháng TPO dương tính, 50% số này sẽ có viêm giáp sau sinh. Khoảng 50% bệnh nhân bị viêm giáp sau sinh sẽ bị trở lại ở thai kỳ sau.

Bệnh cảnh lâm sàng: bệnh nhân có triệu chứng cường giáp thóang qua 2-3 tháng sau khi sinh như hồi hộp, mệt, giảm cân, mất ngủ, nóng nảy. 50% bệnh nhân có bướu giáp không đau. 35% bệnh nhân sẽ hết triệu chứng cường giáp sau 2 tháng. 25% sẽ diễn tiến đến suy giáp sau 5-6 tháng.

Suy giáp có thể xuất hiện như bệnh cảnh riêng biệt, bệnh nhân mệt, táo bón, buồn ngủ, kém chú ý, tuyến giáp lớn trung bình. Triệu chứng kéo dài từ 3-4 tháng đến 5-6 tháng. Suy giáp có thể tự khỏi và sau đó lại tái phát trở lại. Suy giáp vĩnh viễn xảy ra trong 20-25% trường hợp, bệnh nhân thường có kháng thể kháng TPO với hiệu giá cao, triệu chứng suy giáp nặng, sinh nhiều, tiền căn xảy thai nhiều lần. Những bệnh nhân có kháng thể kháng TPO dương tính thường có thêm triệu chứng trầm cảm.

Cận lâm sàng:

Trong giai đọan cường giáp, FT4 ở giới hạn trên của bình thường, TSH giảm, độ thu nạp I ¹³¹ thấp. Trong bệnh cảnh suy giáp, TSH tăng cao.

Khi bệnh cảnh từ cường giáp chuyển sang suy giáp nồng độ TSH sẽ thay đổi từ thấp đến cao, cần theo dõi TSH mỗi 4-6 tuần.

Chọc hút tế bào không đặc hiệu vì chỉ thấy hình ảnh thấm nhuận lympho bào lan tỏa.

Đa số bệnh nhân không cần điều trị hoặc chỉ cần điều trị triệu chứng. Nếu điều trị suy giáp thường thời gian điều trị là 4-6 tháng, sau đó phải đánh giá lại chức năng tuyến giáp để xem có cần tiếp tục dùng hormon giáp hay không

Bướu tuyến giáp nhân và carcinom tuyến giáp

Thai kỳ không làm tăng khả năng có bướu tuyến giáp nhân. Nếu phát hiện bướu tuyến giáp nhân trong thai kỳ, nên chọc hút bằng kim nhỏ để xác định tình trạng lành hoặc ác tính của nhân. U lành tính có thể chỉ cần theo dõi hoặc có thể điều trị với L-thyroxin.

Thai kỳ không có ảnh hưởng gì đặc biệt lên carcinom tuyến giáp và carcinom tuyến giáp cũng không gây ảnh hưởng gì đặc biệt lên thai kỳ.

Tóm lại, bệnh lý tuyến giáp hay gặp ở phụ nữ trẻ và có thể là yếu tố ảnh hưởng lên rối loạn sinh sản. Tuy nhiên, nếu hiểu rõ tình trạng bệnh lý bệnh nhân có thai bị bệnh tại tuyến giáp vẫn có thể sinh sản với tỉ lệ tai biến rất thấp.