Cắt tử cung là một trong những phẫu thuật thường được thực hiện nhất trong phẫu thuật phụ khoa, tại Hoa Kỳ ước tính có khoảng 600.000 trường hợp cắt tử cung mỗi năm. Vào thời điểm hiện nay, khi mà khuynh hướng ứng dụng kỹ thuật nội soi và phẫu thuật ít xâm lấn đang phát triển mạnh và hầu hết tất cả các loại phẫu thuật đều được thực hiện qua nội soi, thì một phần lớn các trường hợp cắt tử cung vẫn còn được thực hiện bằng mổ hở. Tuy nhiên, các phẫu thuật viên dần dần giảm mổ hở và có khuynh hướng chuyển sang mổ nội soi hoặc đường âm đạo có hỗ trợ bằng nội soi, bằng chứng là tỉ lệ cắt tử cung nội soi chỉ là 0,3% vào năm 1990 nhưng tới 9,9% vào năm 1997.⁽¹⁾Sự mở rộng nội soi từ chỗ chỉ để đánh giá vùng chậu và khả năng cắt tử cung ngả âm đạo tới thực hiện phẫu thuật phức tạp hơn như cắt rộng tử cung, nạo hạch vùng chậu và quanh động mạch chủ.⁽²⁾

Do sự tổn thương mô tối thiểu nên sau mổ bệnh nhân ít đau hơn rất nhiều và biến chứng nhiễm trùng cũng ít hơn. So với phương pháp mổ mở của cùng loại phẫu thuật, phẫu thuật nội soi còn có nhiều ưu điểm:
- Hồi phục sau mổ nhanh, xuất viện sớm. Thí dụ thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày khi mổ nội soi cắt vòi trứng trong bệnh thai ngòai tử cung so với 5 ngày trong ca mổ hở của cùng loại bệnh.
- Bệnh nhân trở lại với hoạt động bình thường sớm hơn, điều này ngoài ý nghĩa về mặt sức khỏe còn có ý nghĩa về mặt kinh tế khi bệnh nhân trở lại với công việc sớm hơn.
- Tính thẩm mỹ cao, cuộc mổ chỉ để lại vài vết sẹo nhỏ (từ 0,5-1cm) trên thành bụng bệnh nhân.
Phẫu thuật nội soi nói chung và nội soi ổ bụng nói riêng đã và đang là xu thế phát triển tất yếu trong thời gian đến bởi vì phương pháp phẫu thuật mới này đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.

Theo dữ liệu của Hoa Kỳ cho thấy, chỉ định nội soi cắt tử cung do UXTC là (28%), lạc nội mạc tử cung (19%), rong kinh rong huyết (15%), sa tử cung (13%), bệnh ác tính (5%), và viêm nhiễm vùng chậu (3%).⁽¹⁾

Dàn máy phẫu thuật nọi soi

Khuynh hướng nội soi cắt tử cung hoặc nội soi hỗ trợ đường âm đạo nói chung đang làm giảm dần tỉ lệ cắt tử cung đường âm đạo, diễn tiến cũng tương tự như đối với mổ hở cắt tử cung. Từ năm 1990 tới 1997 tỉ lệ nội soi cắt tử cung đã tăng 9% tương ứng với tỉ lệ giảm của cắt tử cung mổ hở.

⁽⁵⁾

Nói chung, cần cân nhắc trong những trường hợp đã có phẫu thuật ổ bụng trước đó hoặc viêm vùng chậu cần phải gỡ dính, lạc NMTC và khối u vùng chậu kết hợp. Những vấn đề như tử cung to, cắt phần phụ, phẫu thuật ở người béo phì và vai trò của nội soi đối với bệnh lý phụ khoa ác tính là một vấn đề đang được tranh luận và phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Hơn nữa, kinh nghiệm phẫu thuật đường âm đạo tiếp tục giảm theo các thế hệ phẫu thuật viên sau này, đồng thời với sự phát triển nhanh của các kỹ thuật trong lĩnh vực nội soi, và càng ngày càng có nhiều dữ liệu chứng minh các ưu điểm của phương pháp này, do đó chỉ định cắt tử cung qua nội soi ngày càng được mở rộng.

Một số yếu tố làm hạn chế chỉ định nội soi là giá thành điều trị, tai biến nặng, kỹ thuật khó học, thời gian phẫu thuật dài và thiếu những chỉ định đúng. Về mặt giá thành điều trị, một số những nghiên cứu trong thập niên vừa qua chứng minh rằng sử dụng các dụng cụ dùng nhiều lần, giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian phẫu thuật do nhiều kinh nghiệm, giá thành của cắt tử cung qua nội soi cũng chỉ ngang bằng với đường âm đạo và mổ hở.^(6,7) Ích lợi của sự phục hồi và trở lại làm việc sớm, đồng thời giảm thăm khám sau mổ chắc chắn sẽ giảm được giá thành của phẫu thuật.⁽⁸⁾

Dụng cụ cắt tử cung nội soi

Ngoài bộ phẫu thuật nội soi cơ bản, trong cắt tử cung nội soi còn cần một số dụng cụ chuyên biệt như:

- Cần nâng tử cung: Là dụng cụ quan trọng và cần thiết cho PT cắt TC qua nội soi. Nên sử dụng loại cần nâng chuyên dụng như Hourcabie hay Valchez. Các loại cần nâng này cho phép điều chỉnh TC theo ý muốn PTV rất thuận lợi.

- Bộ dụng cụ lấy TC qua ngã âm đạo gồm pince, allis, kéo, heaney, kèm kẹp kim, van âm đạo...

Tỉ lệ biến chứng và thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào kinh nghiệm và chuyên khoa của phẫu thuật viên nội soi. Nezhat và cộng sự⁽⁹⁾ trong báo cáo 361 trường hợp cắt tử cung nội soi mà không có trường hợp nào tử vong, tổn thương mạch máu lớn, hoặc tổn thương đường tiết niệu, và chỉ 1 trường hợp tổn thương ruột non. Wattiez và cộng sự⁽¹⁰⁾ báo cáo 1647 trường hợp cắt tử cung nội soi trong hơn 10 năm cho thấy có sự giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng nặng từ 5,6% xuống còn 1,3%, tỉ lệ chuyển mổ hở từ 4,7% xuống còn 1,4%, và thời gian phẫu thuật từ 115 phút xuống còn 90 phút, do phẫu thuật viên đã thêm kinh nghiệm.

Tóm lại, cắt tử cung nội soi nên được ưu tiên khi có đủ điều kiện. Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ đường âm đạo có thể thay thế cho hơn 90% các trường hợp cắt tử cung. Với chương trình đào tạo tốt, đáng tin cậy và cải thiện dụng cụ, phẫu thuật nội soi sẽ giúp giảm biến chứng, giảm thời gian phẫu thuật, và bệnh nhân hài lòng hơn.
                                                                    Ths. Bs Trịnh Hoài Ngọc - Khoa Phụ -  BV Phụ Sản TP Cần Thơ

Tài liệu tham khảo
1. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States 1990-1997. Obstet Gynecol. 2002; 99(2): 229-234.
2. Nezhat C, Burrell MO, Nezhat F, et al. Laparoscopic radical hysterectomy with para-aortic and pelvic node dissection. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 864-865.
3. Nezhat C, Nezhat F, Gordon S. Laparoscopic versus abdominal hysterectomy. J Repro Med. 1992; 37: 247-250.
4. Garry R, Fountain J, Mason S. The evaluate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004; 328 (7432): 129-136.
5. Olsson J, Ellstrom M, Hahlin M. A randomized prospective trial comparing laparoscopic and abdominal hysterectomy. Br J Obstet Gynecol. 1996; 103: 345-350.
6. Nezhat C, Bess O, Admon D, Nezhat CH, Nezhat F. Hospital cost comparison between abdominal, vaginal, and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomies. Obstet Gynecol. 1994; 83(5 pt 1): 713-716.
7. Sculpher M, Manca A, Abbott J, Fountain J, Mason S, Garry R. Cost effectiveness analysis of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from a randomized trial. BMJ. 2004; 328: 134-140.
8. Ellstrom M, Ferraz-Nunes J, Hahlin M, Olsson JH. A randomized trial with a cost-consequence analysis after laparoscopic and abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1998; 91(1): 30-34.
9. Nezhat CH, Nezhat C, Admon D, Seidman D, Nezhat F. Complications of 361 laparoscopic hysterectomies. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994; 1(4 pt 2): S25.
10. Wattiez A, Soriano D, Cohen SB, et al. The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002; 9(3): 339-345.