I. ĐỊNH NGHĨA: Non tháng khi tuổi thai < 37 tuần.
- Non tháng vừa (Late preterm) 75%
Tuổi thai 34 0/7 - 36 6/7 tuần
- Non tháng (Preterm) 18%
Tuổi thai 28 0/7 - 33 6/7 tuần
- Cực non (Extremely preterm) 7%
Tuổi thai < 28 0/7 tuần
1. Tuổi thai quyết định cấp độ diều trị:
- Non tháng vừa 34-36 tuần: Tăng cường theo dõi về hô hấp, thân nhiệt, glucose, nuôi ăn , vàng da.
- Non tháng 28-33 tuần: Cần hỗ trợ về thân nhiệt, hô hấp, nuôi ăn tĩnh mạch, kháng sinh,dinh dưỡng, nguy cơ về phát triển vàng da, XH não, nguy cơ về phát triển tâm vận động.
- Cực non tháng < 28 cực non: Thời gian nằm viện kéo dài, hỗ trợ hô hấp kéo dài, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, nhiễm trùng bệnh viện, tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật
2. Đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng:
|
Đặc điểm
|
Các yếu tố nguy cơ
|
|
Khả năng dự trữ và điều hòa hệ nội môi chưa hoàn chỉnh
|
Hạ thân nhiệt.
Hạ đường huyết
Hạ canxi huyết
|
|
Hệ hô hấp chưa trưởng thành:
+ Trung khu hô hấp
+ Phổi
Thiếu surfactant
Các phế nang chưa thành lập đầy đủ
Cơ hô hấp yếu
Thành ngực không ổn định
Dễ bị tổn thương do tăng oxy mô
Hệ miễn dịch còn khiếm khuyết
+ Do thiếu kháng thể truyền từ mẹ
+ Hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành
+ Nhiễm trùng bào thai gây sanh non
+ Nhiều thủ thuật xâm lấn gây tăng khả năng nhiễm trùng bệnh viện.
|
Cơn ngừng thở
Bệnh màng trong
Bệnh phổi mạn
Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não, viêm khớp...
|
|
Hệ tiêu hoá:
+ Phản xạ bú, nuốt yếu
+ Chậm hấp thu, dễ tổn thương
Gan chưa trưởng thành
|
Hít sặc, trào ngược dạ dày - thực quản.
Viêm ruột hoại tử, liệt ruột cơ năng…
Vàng da sớm, có nguy cơ vàng da nhân.
|
|
Thận yếu
|
Dễ ngộ độc thuốc
Mất nước, rối loạn điện giải
|
|
Hệ tim mạch
chưa hoàn chỉnh
|
Tồn tại ống động mạch
|
|
Não
+ Mạch máu chưa trưởng thành
+ Hệ thống điểu chỉnh hô hấp chưa trưởng thành
+ Dễ bị kích thích các giác quan
+ Khả năng bú, nuốt, thở kém và chưa kết hợp nhịp nhàng
|
Xuất huyết não, nhũn não
Cơn ngưng thở
Phản xạ bú, nuốt yếu / không biết ( cực non)
|
|
Huyết học
Cơ quan tạo máu chưa hoàn chỉnh
|
thiếu máu, nhiễm trùng,…
|
|
Dinh dưỡng
+ Không đuổi kịp giai đoạn tăng trưởng nhanh của hệ cơ xương và mô mở
+ Giảm dự trữ đường, chất béo, hệ cơ xương
|
Dể chậm phát triển chiều cao, cân nặng
|
II- CHẨN ĐOÁN :
Chẩn đoán trẻ non tháng cần cho biết 3 yếu tố:
- Non tháng: tuổi thai < 37 tuần
- Cân nặng: phù hợp tuổi thai; nhẹ cân so với tuổi thai
- Bệnh kèm theo: nhiểm trùng, vàng da, bệnh màng trong, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, dị tật bẩm sinh
III- ĐIỀU TRỊ :
1. Nguyên tắc:
- Ổn định các yếu tố nguy cơ: ổn định thân nhiệt, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng, cung cấp đủ dinh dưỡng.
- Điều trị bệnh kèm: suy hô hấp, vàng da, nhiễm trùng.
2. Ổn định các yếu tố nguy cơ:
a. Kiểm soát thân nhiệt :
- Phương pháp chăm sóc bà mẹ Kangaroo hiện nay được lựa chọn nhiều nhất bởi rất nhiều lợi ích cho bé, cho mẹ, cho gia đình và xã hội
- Nằm lồng ấp, wammer
b. Hạn chế nhiễm trùng:
- Bảo đảm vô trùng các kỹ thuật chăm sóc trẻ, rửa tay, thuờng xuyên thay đổi, sát trùng lồng ấp, máy giúp thở (mỗi 48 - 72 giờ).
- Cần chú ý các tác nhân gây bệnh trong môi trường bệnh viện như S.Aureus, Pseudomonas, Klebsiella....để có hướng lựa chọn kháng sinh thích hợp.
c. Dinh dưỡng :
- Nhu cầu năng lượng: 120 - 140 Kcal/kg/ngày giúp tốc độ tăng cân đạt 15-20 gr/kg/ngày (đủ tháng 15 - 30 g/ngày). Trong tuần lễ đầu sau sanh, bình thường cân nặng trẻ non tháng có thể giảm 5 - 15 % (đủ tháng: 5 - 10%).
- Chọn đường nuôi ăn:
+ Nuôi ăn đường tĩnh mạch: cực non (< 1000g), bệnh lý đường tiêu hóa mắc phải hoặc bẩm sinh (thủng dạ dày, ruột; tắc tá tràng, teo ruột non, teo thực quản…), hoặc các bệnh lý nội khoa giai đoạn nặng chưa thể nuôi ăn qua đường miệng (suy hô hấp nặng, xuất huyết tiêu hóa…). Trong trường hợp phải nuôi ăn tĩnh mạch cần sớm chuyển qua đường miệng khi có thể.
+ Nuôi ăn đường miệng: là phương pháp sinh lý nhất, sữa mẹ là ưu tiên giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ non tháng,…
Cách cho sữa dựa theo cân nặng và tuổi thai:
|
Tuổi thai (tuần)
|
< 30
|
30 - 32
|
32 - 36
|
>36
|
|
Cân nặng (g)
|
< 1200
|
1200 - 1500
|
1500 - 2000
|
2000 - 2500
|
> 2500
|
|
Số cử sữa / ngày
|
12
|
8-12
|
8
|
6-8
|
6-8
|
|
Cách cho ăn
|
Nhỏ giọt dạ dày
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
|
Bú mẹ/ bình
|
-
|
-
|
-
|
+
|
+
|
+ Nuôi ăn qua ống thông dạ dày:
Chỉ định:
- Trẻ non tháng dưới 32 - 34 tuần tuổi (giai đoạn chuyển tiếp sau nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần).
- Suy hô hấp.
- Li bì, bú phải gắng sức, bú không đủ lượng sữa/ mỗi cữ.
- Lưu ý:
+ Dịch dạ dày trước mỗi cử cho ăn, nếu ứ đọng thể tích > 20 %, gợi ý tình trạng kém dung nạp, liệt ruột hoặc nhiễm trùng.
+ Điều trị trào ngược dạ dày - thực quản
Cung cấp Vitamin và chất khoáng:
- Vitamin E: 5 - 25 đơn vị/ngày cho trẻ non tháng <1500g trong 4 -6 tuần đầu.
- Sắt: 2-4 mg/kg sắt cơ bản /ngày cho trẻ có cân nặng <1800g, bắt đầu lúc 2 tuần tuổi.
- Vitamin D3: 800-1000 đv / ngày
- Canxi: ưu tiên canxi có tỉ lệ canxi/ phosphate: 2/1 => giúp hấp thu dể
3. Điều trị bệnh lý
a. Suy hô hấp:
v Cơn ngưng thở
- Đặc điểm:
+ Thường gặp ở trẻ non tháng < 34 tuần tuổi, trong tuần đầu sau sanh.
+ Cơn ngưng thở nặng: cơn ngưng thở kéo dài hơn 20 giây, hoặc kèm tím tái, xanh xao, giảm trương lực cơ, chậm nhịp tim (<100 lần/ phút).
- Xử trí :
+ Thở NCPAP
+ Dùng thuốc kích thích hô hấp nhóm Methylxanthine: Caffeine citrate, liều tấn công sau 24 giờ duy trì cho đến bé ổn đinh có thể đến 37 tuần tuổi
+ Giúp thở ( thở máy) khi không đáp ứng với các biện pháp trên.
+ Tránh các động tác gây khởi phát cơn ngưng thở như: hút vùng hầu họng, cho ăn đường miệng, đặt bệnh nhân ở tư thế cổ gập hoặc ngữa quá mức, nhiệt độ môi trường không thích hợp.
v Bệnh màng trong:
- Đặc điểm:
+ Suy hô hấp do bệnh màng trong thường gặp ở trẻ non tháng <28 tuần (60 - 80 %); 32 - 36 tuần (15 - 30 %).
+ Biểu hiện suy hô hấp muộn 48 - 72 giờ sau sanh: thở nhanh, co kéo lồng ngực, cánh mũi phập phồng, tiếng rên thì thở ra, tím tái.
+ X quang phổi : thể tích phổi giảm, hình ảnh mờ lan tỏa có dạng lưới, hạt, air bronchogram.
- Xử trí :
+ Hỗ trợ hô hấp: thở NCPAP , thở máy
+ Bơm chất trưởng thành phổi ( surfactant)
b. Vàng da :
- Chiếu đèn có chỉ định sớm hơn đối với trẻ non tháng
- Chiếu đèn phòng ngừa ngay sau sanh đối với tất cả các trường hợp non tháng < 1000g.
4. Theo dõi sau xuất viện:
- Hậu quả của thở máy và oxy liệu pháp: loạn sản phổi, bệnh lý võng mạc.
- Tái khám ngoại trú Kangaroo để đánh giá sự phát triển thể chất, tâm thần vận động cho đến 5 tuổi